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二唾液腺癌的颈淋巴结处理唾液腺癌的颈淋巴结转移率很低。据彭歆统计分析1 436例唾液腺癌中颈淋巴结转移者仅为13.1%。大唾液腺癌中颌下腺颈淋巴结转移发生率最高,占25.8%,腮腺仅为12.2%;小唾液腺中以舌和下颌磨牙后腺较高,分别为21.2%和18.1%;腭腺仅占7.9%,其他小唾液腺也很低。唾液腺癌一旦发生颈淋巴结转移,患者生存率可降低50%。唾液腺癌淋巴结转移和病理类型明显相关。唾液腺导管癌、低分化腺癌和黏液表皮样癌、鳞状细胞癌等转移率最高,其他低度恶性类型如腺泡细胞癌、高分化黏液表皮样癌、多形性腺瘤恶变率则很低。唾液腺癌的颈淋巴结处理原则一般是临床触及肿大淋巴结并怀疑为转移则做治疗性颈淋巴结清除;临床未触及颈部肿大淋巴结、术后原发癌病理报告属高度恶性者,应辅助放射治疗。CN0的病例是否行颈淋巴结清除术是有争议的,不少学者主张在切除大唾液腺原发癌的同时行颈淋巴结清除。近来Zb?ren等、Nobis等仍主张在切除原发癌的同时不论病理类型均行颈部Ⅱ、Ⅲ区或Ⅰ~Ⅲ区选择性颈淋巴结清除术,因为唾液腺癌的隐袭性淋巴结转移率高。Nobis等报道的87例中34例(占39%)术后病理证实转移,即近2/3病例没有必要行颈淋巴结清除术。唾液腺癌隐性淋巴结转移发生率20%~50%,主要见于涎腺导管癌、低分化的黏液表皮样癌和腺癌等,而高分化的黏液表皮样癌、腺泡细胞癌、多形性腺瘤恶变等未见。术前如何确定其病理恶性度是重要问题,细针吸细胞学检查诊断可以提供帮助,细胞学诊断定性的准确率很高。据Kim等报道细胞学检查对唾液腺高度恶性肿瘤的诊断准确率达98.9%,如细胞学诊断为腺样囊性癌,则不必行颈淋巴结清除术。唾液腺恶性肿瘤一般生长较快,肿块可伴疼痛或面神经麻痹;临床检查肿物较硬,活动度差;这些提示肿瘤恶性度较高,肿瘤属T3~T4病例,特别呈现腺外扩展,应考虑做选择性颈淋巴结清除术。三唾液腺癌的化学治疗和靶向治疗唾液腺癌的标准治疗方法是原发癌连同腺组织全部切除。低分化者辅以术后放射治疗。但是对于复发性、范围较广、或有转移的病例,手术和放射治疗已无能为力,期待化学治疗以达到治愈目的。但遗憾的是目前未能取得令人满意的效果,靶向治疗的结果也基本如此。1化学治疗应用化学药物治疗某些类型唾液腺癌有取得良好效果的病例报道。腺样囊性癌的化学治疗研究报道较多,Papaspyrou等搜集10例以上的文献报道11篇,采取单一药如5-氟尿嘧啶、顺氯氨铂、紫杉醇、米托恩醌、去甲长春新碱等治疗共177例:肿瘤完全消退仅11例(6%)、部分消退16例(9%)、有效31例(17.5%),2/3的病例维持原状无变化。多药联用的方案各不相同,顺铂、阿霉素是联用最多的药物。采用多药联用治疗腺样囊性癌的病例大多有远处转移,疗效并不理想。据Laurie等搜集文献17篇共143例腺样囊性癌,化疗后36例(25%)客观有效,疼痛减轻,但无肿瘤消散者。在有效病例中延长生存时间1年左右。近年来同步放化疗治疗头颈部鳞状细胞癌取得一些进展,同步放化疗比单纯放疗效果明显提高,但生存率并无明显改善,且毒性反应不可忽视。同步放化疗治疗唾液腺癌的报道不多,现有的少数报道未取得令人鼓舞的效果。2靶向治疗化学治疗对恶性肿瘤的杀伤缺乏特异性,导致严重的药物不良反应及有限的疗效。靶向治疗有针对性瞄准预期靶位而不伤及正常细胞、组织和器官。肿瘤分子靶向治疗具有突出的特异性抗瘤作用,而药物毒性明显减少。C-Kit是跨膜受体型酪氨酸激酶的原癌基因。唾液腺肿瘤C-Kit的研究主要集中在腺样囊性癌,阳性表达率为75%~100%。不同类型的表达率不同,实体型为100%;而筛状型和腺管型的表达率较低。肌上皮癌和淋巴上皮癌表达率高达100%,而其他类型如涎腺导管癌、腺癌等均无表达。格列卫是酪氨酸激酶的抑制剂,可成功地治疗C-Kit阳性表达率高的各种癌,特别是对慢性髓性白血病、胃内基质细胞瘤。研究发现没有外显子突变的病例对格列卫治疗无效。Laurie等用格列卫治疗腺样囊性癌71例,仅2例客观有效。研究表明:C-Kit表达阳性的腺样囊性癌缺乏外显子突变,因此用格列卫治疗无效。表面生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)在上皮性肿瘤中表达程度不同,某些肿瘤高表达预示预后不良。EGFR在腺样囊性癌中的表达主要见于腺样和管状型,其表达频率报道不一。抑制表面生长因子的药物有西妥昔单抗、吉非替尼、拉帕替尼以及格列卫等。这些药物对头颈鳞状细胞癌、前列腺癌、乳腺癌等有生长抑制作用,表现为肿瘤生长缓慢、体积缩小。这些药物治疗腺样囊性癌效果非常不理想。(参考文献略)(收稿日期:2014-09-18)(本文编辑:李季) 四、夏文化有无文字:考古学时段性的局限 需要明确的是,站桩姿势虽然有高低之分,但并不能因此完全视之为姿势高的就是养生,姿势低的就是技击, 需要内外结合起来看待,而且最主要的是你采用什么样的意念活动和意念活动的操持方法,这一点学者应该有所了解。至于具体如何区分,留待以后我们慢慢再讲。 欧美熟女自拍偷拍图片

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